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国民健康保険医療費の返納について(不当利得返還請求)

国民健康保険の資格喪失後受診による医療費の返納について(不当利得の返還請求)

 国民健康保険(以下、国保)に加入しているかたが医療機関等を受診する際、窓口で保険証を提示すると、被保険者の自己負担が2割~3割となり、残りの7割~8割は国保から医療費(療養給付費)として医療機関等に支払われます。

社会保険等への加入や那珂市外に転出されたかたが、那珂市の国保の資格がなくなったにもかかわらず、那珂市国保の被保険者証(以下、保険証)を提示して医療機関等を受診した場合には、その時に那珂市が負担した医療費(療養給付費)を返納していただく必要があります。

 これは、※那珂市国保の保険証で受診したことで、本来他の健康保険が負担するべき医療費を那珂市が負担したためです。医療費は、受診者(世帯主)から那珂市国保へ返納していただき、その分を本来の健康保険に請求していただくようになります。

 

◆資格喪失後の受診(不当利得)はどんなときに発生するか?

1.会社に就職して社会保険等の資格を取得した(あるいは手続き中だ)が、保険証の交付が遅れたため、那珂市国保の保険証を使って受診してしまった。

2.社会保険等にさかのぼって加入したことにより、那珂市国保の資格をさかのぼって喪失した。

3.社会保険等に加入したが、那珂市への国保資格喪失届出(手続き)が遅れ、その間に那珂市国保の保険証を使って受診してしまった。

4.那珂市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に那珂市国保の保険証を使って受診してしまった。

◆不当利得・・・法律上の原因なく、他人の財産または労務によって受けた利益のこと。上記※下線部が該当します。これによって損失を受けたものは、利益を受けたものに対して返還を請求することができます。(民法703条 不当利得の返還請求)

手続き方法

 医療費の返納が生じたかたにつきましては、那珂市から「資格喪失後に受診した医療費の返納について」という通知書を送付します。通知書には納入通知書兼領収書が同封されていますので、納期限までに納入通知書兼領収書に記載の金融機関または市役所窓口にてお支払いください〔1〕。那珂市で納入の確認が取れましたら、「診療報酬明細書」の写しを送付します〔2〕。

返納していただいた医療費は、受診日時点で加入していた健康保険に、〔1〕の領収書と〔2〕の「診療報酬明細書」の写しを揃えて「療養費」として申請することができます。(詳しい手続きについては受診日時点で加入していた健康保険に確認してください。)

 なお、受診日時点で加入していた健康保険が国保または全国健康保険協会(協会けんぽ)の場合に限り、受診時に加入していた健康保険と那珂市国保との間で調整する精算方法が適用できます(これを「保険者間調整」と言います)。上記に該当されるかたには、「那珂市国民健康保険資格喪失後受診に伴う返納金精算に係る同意書(兼委任状)」と「療養費申請書」を送付しますので、必要事項を記入し・押印のうえ提出してください。

同意書(兼委任状)及び療養費申請書をご提出いただくことで、那珂市と受診日時点で加入していた健康保険との間で調整をするため、医療費の返納と療養費の申請は必要ありません。

※ただし時効があります(受診日の翌日から2年)。申請に一定の期間を要するため、期限を過ぎると保険者間調整を選択することができなくなりますのでご注意ください。

注意事項

保険証は正しく使いましょう!

 那珂市国保に返還した医療費は、受診日時点で加入していた健康保険に療養費として申請することができますが、一時的に高額の医療費を支払ったり、療養費の申請手続きを行ったりと経済的・時間的な負担がかかります。このような手続きを発生させないよう、他の健康保険に加入したら速やかに国保の脱退手続きをし、保険証を返却してください。また保険証が変わったら、かかっている医療機関等に必ず新しい保険証を提示してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保険課 保険・年金Gです。

〒311-0192 茨城県那珂市福田1819-5

電話番号:029-298-1111(内線142・143・144・145・146・147)

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