健康・医療・福祉
【事業者向け】地域密着型サービス事業者の指定要件及び届出様式について
地域密着型サービス事業者の指定に関する市独自の基準
平成25年4月から、地域密着型サービスは市町村の基準により運営しています。基本的には従前の国の基準に準じていますが、国の基準に加える市の独自基準として、指定事業者の要件を次のとおりとしました。
◎地域密着型サービス事業を行うものは、法人とし、暴力団関係者でないものに限る。
届出様式
新規指定申請書・指定更新申請書・変更届出書等の各種様式については、下記関連書類ダウンロードをご利用ください。変更届出書は、変更の日から10日以内に提出してください。
関連ファイルダウンロード
- 別紙 新規指定申請書及び添付書類一覧WORD形式/105KB
- 別紙 指定更新申請書及び添付書類一覧WORD形式/96.5KB
- 様式第1号 指定地域密着型サービス事業者 指定申請書WORD形式/21.45KB
- 様式第3号 指定地域密着型サービス事業者 変更届出書WORD形式/20.51KB
- 様式第4号 指定地域密着型サービス事業者 廃止・休止・再開届出書WORD形式/17.26KB
- 様式第6号 指定地域密着型サービス事業者 指定更新申請書WORD形式/21.99KB
- 付表2-1(認知症対応型通所介護)EXCEL形式/22.46KB
- 付表3(小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/27.67KB
- 付表4(認知症対応型生活介護)EXCEL形式/19.54KB
- 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)EXCEL形式/18.32KB
- 付表9(地域密着型通所介護)EXCEL形式/15.17KB
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/40.92KB
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護)EXCEL形式/34.26KB
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)EXCEL形式/16.29KB
- 管理者及び計画作成担当者一覧WORD形式/60KB
- 管理者の経歴書(参考様式2)EXCEL形式/15.38KB
- 平面図(参考様式3)EXCEL形式/11.19KB
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)EXCEL形式/11.56KB
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)WORD形式/28.5KB
- 誓約書及び役員等名簿(参考様式9-1)WORD形式/60KB
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10)EXCEL形式/10.31KB
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書EXCEL形式/25.6KB
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)EXCEL形式/349.6KB
- 加算自己点検チェック表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)EXCEL形式/60.61KB
- 加算自己点検チェック表 (認知症対応型通所介護)EXCEL形式/55.99KB
- 加算自己点検チェック表 (小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/65.27KB
- 加算自己点検チェック表 (認知症対応型共同生活介護)EXCEL形式/73.76KB
- 加算自己点検チェック表(地域密着型通所介護)EXCEL形式/135KB
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費(自己点検シート)EXCEL形式/37.63KB
- 認知症対応型通所介護費(自己点検シート)EXCEL形式/45.44KB
- 小規模多機能型居宅介護費(自己点検シート)EXCEL形式/35.4KB
- 認知症対応型共同生活介護費(自己点検シート)EXCEL形式/41.66KB
- 地域密着型通所介護費(自己点検シート)EXCEL形式/53.99KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護長寿課 介護保険Gです。
本庁1階 〒311-0192 茨城県那珂市福田1819-5
電話番号:029-298-1111(内線134・135・136)
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