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　市では、高齢者等が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域包括ケアシステムの構築に向け、医療、介護及び福祉の関係機関が連携して在宅医療と在宅介護を一体的に提供できる体制の構築に努めています。

◆在宅医療とは

　通院が困難なかた（寝たきり・家族の送迎困難・車への移動困難等）に対して、医師や看護師、薬剤師、リハビリ専門職等がご自宅へ訪問することにより医療を提供します。

訪問診療	かかりつけ医	日頃の診察で、すぐに相談できる身近な医療機関。病状や治療について詳しい説明を受けられ、必要時は専門の医療機関を紹介してくれます。必要時、かかりつけの患者さんへ、往診を行う医療機関もあります。
	在宅療養支援診療所	在宅で療養しながら生活ができるよう、在宅医療において中心的な役割を担い、様々な連携を図りながら、24時間の往診・訪問看護等を提供できる体制を整えた診療所。
訪問歯科診療		歯科医や歯科衛生士がご自宅を訪問し歯の治療、義歯の調整、歯石の除去などを行います。食べ物をかんだり、飲み込む力を維持するための「口腔ケア」の指導も行います。
訪問薬剤管理		高齢者の場合、薬の種類と量が多くなり、服薬の管理が困難になる場合があります。かかりつけ医の依頼により、薬剤師が自宅を訪問し、服薬についての相談対応、飲み合わせの管理などを行います。
訪問看護		訪問看護ステーションより、看護師等がご自宅を訪問し病状や療養に必要な医療的ケアやアドバイスにより、その人らしい生活ができるよう支援します。（医療保険と介護保険両方利用可）

◆在宅介護とは

　「要支援・要介護」の認定を受けたかたが、自宅等で介護サービスや介護予防サービスを利用しながら、生活を送ることです。

　【ケアマネジャー】

　ご自宅でどのように過ごしていきたいかをご本人やご家族に確認の上、介護サービス、医療サービス、インフォーマルサービス(※)など多様なサービスを活用して『あなただけのケアプラン』を作成してくれるのが、ケアマネジャー（介護支援専門員）です。

　「要支援・要介護」の認定を受けたかた一人ひとりに担当ケアマネジャーがつきます。

～主な在宅介護サービス～
居宅療養管理指導	医師・歯科医師・薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士などに訪問してもらい、薬の飲み方、食事など療養上に必要な管理・指導が受けられます。
訪問介護	ホームヘルパーが、ご自宅を訪問し食事・入浴・排泄などの介護や調理・洗濯・掃除などの援助を行います。
訪問看護	看護師等がご自宅を訪問し、床ずれの手当てや点滴の管理を行います。（医療保険と介護保険両方利用可）
訪問入浴介護	ご自宅に浴槽を持ち込んでもらい、入浴します。
訪問 リハビリテーション	ご自宅に理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等が訪問し、リハビリを受けることができます。
通所介護	日中デイサービスセンターに通い食事・入浴などの介護や機能訓練を受けられます。
短期入所生活介護	介護老人福祉施設などに短期間入所して食事・入浴などの介護や機能訓練を受けられます。

             ※インフォーマルサービス（介護保険等に適用にならないサービス）：「那珂市高齢者おたすけ帳」をご確認ください。

◆在宅医療・介護連携における４つの場面

※那珂市ホームページ参考

◎「もしものとき」を考えて、話をしてみませんか～人生会議～

◎　那珂市未来ノート（エンディングノート）のご案内

 

医療機関・介護サービス事業所のかたへ

◆在宅医療・介護連携支援相談窓口

　医療機関の退院支援看護師、医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー等の相談窓口を、市内3か所の地域包括支援センターに設置しております。

　患者さんのお住まいの住所地を確認の上、下記の図を参考に担当の地域包括支援センターへご連絡ください。

 

◆入退院時における医療機関等との連携

　那珂市にお住まいの高齢者における入退院時連携の流れは、下記を参考にしてください。

 

 　

　

　(1)入院時情報共有シート

　入院する患者さんの担当ケアマネジャーが、入院したら速やかに情報提供を行います。

　（下記よりダウンロードして、ご利用ください。）

　(2)ケアマネシール

　　おくすり手帳の最後のページに貼付します。　

　（事業所のかたは、下記よりダウンロードして、ご利用ください。）

　　　　　

　　(3)市内医療機関との連携へ

　　「那珂市高齢者おたすけ帳」医療機関一覧にて、連携の取りやすい時間等をご確認ください。

 

 

• 2021年8月5日
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