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那珂市在宅医療・介護連携事業について

　那珂市では、高齢者のかたがたが住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けることができるよう、在宅医療と在宅介護が一体的に提供できるよう、医療機関と介護サービス事業所や様々な職種のかたがたの連携を推進しています。

　市では、社会福祉協議会や地域包括支援センターを中心に、地域のまちづくり委員会や民生委員・ケアマネジャー・介護サービス事業所・介護関係施設・警察署・消防署等多くのかたにより、地域の課題解決に向けた様々な視点による話し合いを行い、また、医師・歯科医師・薬剤師・看護師・理学療法士・介護支援専門員・社会福祉士・医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ等多職種による在宅医療・介護についての検討を行っております。

これらの、取り組みを活用しながら、以下の8つの項目について、推進しています。 

　ア）地域の医療・介護資源の把握

　イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

　ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

　エ）医療・介護関係者の情報共有の支援

　オ）在宅医療・在宅介護に関する相談支援

　カ）医療・介護関係者の研修

　キ）地域住民への普及啓発

　ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

 

◆在宅医療とは

通院が困難なかた（寝たきり・家族の送迎困難・車への移動困難等）に対して、医師や看護師、薬剤師、リハビリ専門職などが、ご自宅への訪問により、医療を提供します。

訪問診療	かかりつけ医	日頃の診察で、すぐに相談できる身近な医療機関。病状や治療について詳しい説明を受けられ、必要時は専門の医療機関へ紹介をしてくれます。必要時、かかりつけの患者さんへ、往診を行う医療機関もあります。
	在宅療養支援診療所	在宅で療養しながら生活ができるよう、在宅医療において中心的な役割を担い、様々な連携を図りながら、24時間の往診・訪問看護等を提供できる体制を整えた診療所。
訪問歯科診療		歯科医や歯科衛生士がご自宅を訪問し、歯の治療、義歯の調整、歯石の除去などを行います。食べ物をかんだり、飲み込む力を維持するための「口腔ケア」の指導も行います。
訪問薬剤管理		高齢者の場合、薬の種類と量が多くなり、服薬の管理が困難になる場合があります。かかりつけ医の依頼により、薬剤師がご自宅を訪問し、服薬についての相談、飲み合わせの管理などを行います。
訪問看護		訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝより、看護師等がご自宅を訪問し、病状や療養に必要な医療的ケアやアドバイスにより、その人らしい生活ができるよう支援します。（医療保険と介護保険両方利用可）

◆在宅介護とは

介護保険にて「要支援・要介護」の認定を受けたかたが、ご自宅等で、介護保険のサービスを利用しながら、生活を送ることです。

　ケアマネジャー

　本人やご家族より、ご自宅でどのように過ごしていきたいかを聞いて、多様な介護サービスや医療サービス、及びインフォーマルサービス等を活用して『あなただけのケアプラン』を作成してくれるのが、ケアマネジャー（介護支援専門員）です。「要支援・要介護」認定されたかた一人ひとりに担当ケアマネジャーがつきます。

～主な在宅介護サービス～
居宅療養管理指導	医師・歯科医師・薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士などに 訪問してもらい、薬の飲み方、食事など療養上に必要な、管理・指導が受けられます。
訪問介護	ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰが、ご自宅を訪問し、食事・入浴・排泄などの介護や調理・洗濯・掃除などの援助を行います。
訪問看護	看護師等がご自宅を訪問し、床ずれの手当てや点滴の管理を行います。（医療保険と介護保険両方利用可）
訪問入浴介護	自宅に浴槽を持ち込んでもらい、入浴します。
訪問 リハビリテーション	ご自宅に、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等が訪問し、自宅でリハビリを受けることができます。
通所介護	日中デイサービスセンターに通い、食事・入浴などの介護や機能訓練を受けられます。
短期入所生活介護	介護老人福祉施設などに短期間入所して、食事・入浴などの、介護や機能訓練を受けられます。

                    ※インフォーマルサービス（介護保険等に適用にならないサービス）

                         「那珂市高齢者おたすけ帳」をご確認ください。

 

医療機関・介護サービス事業所のかたへ

◆在宅医療・介護連携支援相談窓口

　那珂市にお住まいのかたがご自宅で過ごしていくための支援に向けて、医療機関の退院支援看護師や医療ソーシャルワーカーやケアマネジャー等の相談窓口を、市内3か所の地域包括支援センターに設置しております。患者様のお住まいの住所地を確認のうえ、担当の地域包括支援センターへご連絡ください。

 ◆入退院時における医療機関等との連携

　那珂市にお住まいの高齢者における入退院時連携の流れは、下記を参考にしてください。

 

 　

　

 

　(1)入院時情報共有シート

　入院する患者さんの担当ケアマネジャーが、入院したら速やかに情報提供を行います。

　（下記よりダウンロードにて、ご利用ください。）

　(2)ケアマネシール

　　おくすり手帳の最後のページに貼付　

　（事業所のかたは、下記によりダウンロードにて、ご利用ください。）

　　　　　

　　(3)市内医療機関との連携へ

　　「那珂市高齢者おたすけ帳」医療機関一覧にて、連携の取りやすい時間等ご確認ください。

 

 

• 2020年10月27日
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