介護保険に関する申請書
介護保険の手続きに必要な申請書の様式などを、認定・資格・給付などの分野ごと掲載しています。
必要に応じてダウンロードし、ご利用ください。
＜個人番号（マイナンバー）制度について＞
平成28年1月からのマイナンバー利用開始に伴い、介護保険の手続きにかかる申請書などにマイナンバーの記載と、手続きの際に本人確認が必要となります。
各種申請に必要なものとは別に本人確認の書類が必要になりますので、詳しくは『個人番号（マイナンバー）利用制度開始に伴う介護保険の手続きについて』をご覧ください。
| 区分 | 様式などの名称 | Word | Excel | |
| 認定 | 要介護認定申請書 |  |
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| 認定 | 要介護認定区分変更申請書 | |
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| 認定 | 要介護認定調査の実施に係る連絡票 | |
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| 認定 | 要介護認定等に係る情報提供申請書 | |
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| 資格 | 被保険者証等再交付申請書 | |
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| 資格 | 被保険者証交付申請書（2号被保険者用） | |
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| 資格 | 介護保険施設入所・退所通知書 | |
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| 資格 | 住所地特例適用・変更・終了届 | |
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| 資格 | 障害者控除対象者認定申請書 |  |
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| 資格 | おむつに係る費用の医療費控除対象者の確認申請書 | |
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| 負担軽減 | 負担限度額認定申請書・同意書 | |
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| 負担軽減 | 負担限度額認定申請書・同意書【記入例】 | |
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| 負担軽減 | 負担限度額認定証等再交付申請書 | |
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| 負担軽減 | 社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象確認申請書 | |
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| 負担軽減 | 社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象確認申請書【記入例】 | |
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| 負担軽減 | 社会福祉法人等による利用者負担の軽減 収入申告書 | |
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| 負担軽減 | 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度実施申出書 | |
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| 給付 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | |
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| 給付 | 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅用） | |
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| 給付 | 短期入所生活介護長期利用の届出書 | |
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| 給付 | 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート | |
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| 給付 | 院内介助チェックリスト | |
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| 給付 |
福祉用具貸与届出書（軽度者に係る） |
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| 給付 | 福祉用具貸与理由書（軽度者に係る） | |
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| 給付 | サービス担当者に対する照会内容 | |
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| 過誤 | 介護給付費過誤申立書 | |
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| 過誤 | 介護給付費過誤申立書の申立事由コードについて | |
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| 償還 | 居宅介護福祉用具購入費支給申請書 | |
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| 償還 | 居宅介護住宅改修費支給申請書 | |
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| 償還 | 住宅改修による承諾書 | |
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| 償還 | 住宅改修が必要な理由書 | |
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| 償還 | 住宅改修申請の流れ | |
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| 償還 | 委任状（共通） | |
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| 償還 | 委任状（共通）【記入例】 | |
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| 償還 | 委任状（福祉用具購入費・住宅改修費支給の受領） | |
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| 高額合算 | 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護長寿課 介護保険Ｇです。
本庁1階 〒311-0192 茨城県那珂市福田1819-5
電話番号：029-298-1111（内線134・135・136）
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- 2023年5月8日
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