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国民健康保険高額療養費

高額療養費とは、同じ月内に支払った医療費（保険適用分）が高額になったとき、保険課窓口に申請して認められれば、限度額を超えた部分があとから支給される制度です。 ただし、入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療費は高額療養費の対象外となります。70歳未満のかたで、医療費が高額になることが事前に分かっている場合は、限度額適用認定証を提示する方法が便利です。

　高額療養費の申請についてはこちら

　高額療養費の計算方法についてはこちら

限度額適用認定証を提示すると便利です

医療機関に認定証を提示することで、窓口での支払い（保険適用分）が自己負担限度額までになったり、食事代が減額されたりします。

窓口での支払いが自己負担限度額までになると、後で高額療養費の支給申請をする必要がなくなります。（ただし、複数の医療機関への支払いを合算して限度額を超える場合や、70歳以上の人で外来の限度額を超える場合は、高額療養費の支給申請をすることになります。）

認定証の種類や申請方法についてはこちら

高額療養費の申請から支払いまで

１．審査・計算後、該当者には通知します。
那珂市では、医療機関からの診療報酬の請求に基づいて審査された高額療養費を自動的に計算し、通常診療月の約3か月後に、該当する国民健康保険加入の世帯に対して「高額療養費支給申請通知書」を郵送しています。したがって、事前に申請する必要はありません。

２．通知が届いたら２年以内に申請してください。
「高額療養費支給申請通知書」が届いた場合は、必ず同通知書・印鑑・被保険者証・医療機関の領収書・口座番号（世帯主名義）・世帯主と診療を受けた被保険者のマイナンバーカードもしくは通知カードを持参して、保険課窓口に申請してください。
ただし、申告をしていないかたが同じ国保世帯にいる場合、所得区分が正確に判定できないため、高額療養費を支給することができません。収入の無いかた、障害年金や遺族年金を受け取っているかたも、必ず申告するようにしてください。
申請がないまま、診療月の翌月1日から起算して2年を過ぎてしまうと時効となり、高額療養費の支給ができなくなりますので、忘れずに申請してください。 また申請の際、医療機関への支払いが済んでいるか否かを領収書で確認しています。医療機関の領収書は、確定申告時の医療費控除の対象になる場合もありますので、必ず大切に保管してください。

３．申請後、決定通知と振り込みがあります。
申請の時に記入した振込先に、申請から約2週間後に高額療養費が振り込まれます。決定通知書も郵送しますので、確認してください。
また、申請の時に国民健康保険税の未納分があると分かった場合、高額療養費を未納分に充てていただくご案内をしますのでご了承ください。

自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢と所得によって設定されています。

70歳未満のかたの区分（平成27年1月1日　区分が改正されました）

所得区分		自己負担限度額(月額)	4回目以降
ア 上位所得者	基準総所所得金額が901万円超	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、　　252,600円＋(医療費の総額－842,000円)×1％）	140,100円
イ 上位所得者	基準総所得金額が　　　600万円超901万円以下	167,400円  （医療費が558,000円を超えた場合は、　167,400円＋(医療費の総額－558,000円)×1％）	93,000円
ウ 一般所得者	基準総所得金額が　　　210万円超600万円以下	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、　　　　80,100円＋(医療費の総額－267,000円)×1％）	44,400円
エ 一般所得者	基準総所得金額が210万円以下の住民税課税世帯	57,600円	44,400円
オ 非課税世帯	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

※　基準総所得金額＝総所得金額等－基礎控除33万円

70歳以上75歳未満のかたの区分（平成30年8月1日　自己負担限度額が一部改正されました）

所得区分		自己負担限度額（月額）
		外来（個人ごと）	外来+入院（世帯ごと）
現役並み	課税所得690万円以上	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は 252,600円＋(医療費の総額－842,000円)×1％） ＜多数回140,100円※＞
	課税所得380万円以上	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は 167,400円＋(医療費の総額－558,000円)×1％） ＜多数回93,000円※＞
	課税所得145万円以上	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は 80,100円＋(医療費の総額－267,000円)×1％） ＜多数回44,400円※＞
一般	課税所得145万円未満	18,000円 ＜年間上限144,000円※＞	57,600円 ＜多数回44,400円※＞
低所得者II	住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
低所得者I	住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など）	8,000円	15,000円

＜現役並み＞
同一世帯に課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。

＜低所得II＞
同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税の人。（低所得者I以外の人）

＜低所得者I＞
同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費や控除（年金所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人。

※世帯単位の高額療養費の支給が過去12か月間に4回以上あった場合は、4回目以降の限度額が44,400円となります。

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証

認定証の種類

認定証には次の3種類があります。保険課の窓口で申請すると交付されます。

1. 限度額適用認定証・・・窓口での支払い（保険適用分）が自己負担限度額までになります。
2. 標準負担額減額認定証・・・入院したときの食事代が減額されます。
3. 限度額適用・標準負担額減額認定証・・・窓口での支払い（保険適用分）が自己負担限度額までになります。また、食事代が減額されます。

申請の方法

年齢や所得区分によって交付申請できる認定証が異なります。種類については下をご覧ください。

1. 国民健康保険証（兼高齢受給者証）と世帯主と対象者のマイナンバーカードまたは通知カードをお持ちいただき、保険課窓口にお越しください。ご家族のかたでも申請できます。
2. 窓口で、認定証を申請したい旨をお申し出ください。申請書を発行します。
3. 申請書記入後、認定証を交付します。

※　未申告のかたや国保税に滞納がある場合などは認定証が交付できません。
　　その場合、職員が申告などについてご案内させていただきます。

　　

交付申請できる認定証の種類

70歳未満の人（交付申請できる認定証は、所得区分に応じ、次のとおりとなります。）

所得区分	交付申請できる認定証
上位所得者（※）	限度額適用認定証
住民税課税世帯の人 （上位所得者を除く）	限度額適用認定証
住民税非課税世帯の人	限度額適用認定証・標準負担額認定証 または標準負担額減額認定証

※上位所得者とは国保被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計額が600万円を超える世帯です。また、世帯内に所得申告のない人がいる場合は上位所得者とみなされますのでご注意ください。

70歳以上75歳未満の人（交付申請できる認定証は、所得区分に応じ、次のとおりとなります。）

所得区分	交付申請できる認定証
現役並み所得者（※1）	限度額認定証 （課税所得690万円以上の人の交付はありません）
一般 （住民税課税世帯の人で現役並み所得者を除く）	交付はありません
住民税非課税世帯で適用区分がIIの人（※2）	限度額適用認定証・標準負担額認定証
住民税非課税世帯で適用区分がIの人（※3）	限度額適用認定証・標準負担額認定証

※1 現役並み所得者とは、市民税の課税所得が145万円以上ある70歳以上の国保加入者、および同じ世帯内の70歳以上の国保加入者です。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の人と同様になります。
※2 適用区分IIの人とは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する人です。
※3 適用区分Iの人とは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除（公的年金等の控除は80万円）を差し引いた所得が0円となる世帯に属する人です。

現役並み所得者（課税所得690万円以上の人）および住民税課税世帯の人（現役並み所得者を除く）については交付申請できる認定証はありませんが、医療機関に国保被保険者証兼高齢受給者証を提示することで、入院したときの窓口での支払い（保険適用分）は自己負担限度額までになります。

以下の場合は自己負担限度額は適用されず、これまでどおり自己負担額を医療機関窓口に支払い、申請して認められれば、限度額を超えた部分が高額療養費としてあとから支給されます。

1. 「限度額適用認定証」の交付を受けられなかった場合（保険税を滞納している世帯の人）
2. 「限度額適用認定証」を医療機関窓口に提示しなかった場合
3. 外来の場合や複数の医療機関への支払いがある場合

高額療養費の計算方法

自己負担限度額は世帯で合算できます

同じ世帯（※）で同じ月内に医療機関を受診した場合や、一人が複数の医療機関を受診したり、一つの医療機関で入院と外来を受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として計算されます。

※国民健康保険に加入している被保険者がいる世帯のことを言います。

ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のもの（※）に限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

※医療機関ごとに、外来、入院、歯科で計算します。医療機関からの処方せんにより薬局で調剤を受けた場合（院外薬局）は薬局での自己負担額も処方せんを交付した医療機関の自己負担に含めて計算します。

70歳未満の世帯の計算方法

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた部分があとから支給されます。
【自己負担額の計算条件】

• 暦月ごと（月の初日から末日まで）に計算
• 複数の医療機関にかかった場合は別々に計算
• 同じ医療機関でも医科・歯科・調剤や外来・入院は別々に計算
• 総合病院の場合は診療科ごとに計算
• 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療費は対象外

 

≪同一世帯で高額療養費の支給が年4回以上あった場合≫

同一世帯で過去12か月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた部分があとから支給されます。

≪同一世帯で医療費を合算して限度額を超えた場合≫≫

同一世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して限度額を超えた部分があとから支給されます。

70歳以上75歳未満の世帯の計算方法

同じ月内に医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた部分があとから支給されます。

【自己負担額の計算条件】

• 暦月ごと（月の初日から末日まで）に計算
• 外来の場合は、個人ごとに合算して計算
• 入院の場合は、限度額までの窓口支払いでOK
• 同一世帯に70歳以上の人（後期高齢者医療制度対象者を除く）が複数いる場合は、医療機関や医科・歯科・調剤や診療科の区別なく合算して計算
• 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療費は対象外

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合の計算方法

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯でも、同じ月内に医療機関に支払った自己負担額を合算して限度額を超えた場合、その超えた部分があとから支給されます。

【自己負担額の計算条件】

• まず70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額を計算
• 次に70歳未満の合算対象基準額21,000円以上の自己負担額を加えて、70歳未満の自己負担限度額を当てはめて計算

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

以下のような厚生労働大臣が指定する特定疾病で、高額な治療を長期間継続して行う必要がある人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示することで、毎月の自己負担限度額が10,000円までとなります。医師の証明を受けて国保窓口に申請をして交付を受けてください。申請をした月から適用となります。

• 先天性血液凝固因子障害の一部の人
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
• 人工透析が必要な慢性腎不全の人   (70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全の人で、上位所得者については、毎月の自己負担限度額が20,000円までとなります。)

高額療養費貸付制度

高額になった医療費の支払いが一時的に困難な場合、世帯主に対し、医療費の一部負担金をお貸しします。貸付金は、3か月後に支給される高額療養費よりお返しいただきます。

対象者	高額療養費の支給が見込まれる人
申請に必要なもの	保険証、医療機関からの一部負担金に関する請求書またはそれに代わるもの、印鑑、口座番号がわかるもの
貸付金額	高額療養費支給見込額の90％まで （10,000円以上）

 

高額医療・高額介護合算制度

国保と介護保険の年間の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合につき、国保と介護保険の両方の年間の自己負担額を合算することができます。
合算した自己負担額が年間の限度額を超え、国保窓口に申請して認められれば、限度額を超えた部分が高額介護合算療養費としてあとから支給されます。

【支給対象者】

• 国保と介護保険の両方に自己負担額がある世帯
• 高額介護合算療養費のうち、国保の自己負担額に係る部分は世帯主に、介護保険の自己負担額に係る部分は被保険者にそれぞれ支給

【支給対象期間】

• 当年度の8月1日から翌年度の7月31日までの12か月間

• 申請の受付開始は翌年度の8月以降

　　　※審査・計算後、該当者には通知します。

【支給対象額】

• 支給対象期間内にかかった世帯内の国保と介護保険の自己負担額の合算額
• 70歳未満の人の国保の自己負担額については、21,000円以上かかったもののみ合算対象
• 国保から支給した高額療養費と介護保険から支給した高額介護サービス費は対象外（未申請の場合は支給したものと仮定）
• 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療費は対象外
• 同一世帯であっても国保以外の医療保険加入者の自己負担額との合算は不可
• 支給対象期間内に医療保険が変更になっても、変更前の自己負担額との合算は可

【高額介護合算療養費の自己負担限度額（世帯全体の年額）（平成30年8月1日70歳以上75歳未満の区分、限度額が一部改正されました）】

国保+介護保険＜70歳未満を含む場合＞			国保+介護保険＜70歳以上のみの場合＞
区分ア	基準総所得901万円超	212万円	現役並み	課税所得690万円以上	212万円
区分イ	基準総所得 600万円超901万円以下	141万円		課税所得380万円以上	141万円
区分ウ	基準総所得 210万円超600万円以下	67万円		課税所得145万円以上	67万円
区分エ	基準総所得210万円以下	60万円	一般	課税所得145万円未満	56万円
区分オ	住民税非課税世帯	34万円	低所得者II	住民税非課税世帯	31万円
			低所得者I	住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など）	19万円

• 所得区分は、翌年度の7月31日時点の医療費の自己負担限度額で適用される所得区分を適用
• 同一世帯に70歳未満と70歳以上の人がいる場合は、まず70歳以上の自己負担限度額を計算し、次に70歳未満の自己負担額を加えて、70歳未満の自己負担限度額を当てはめて計算

 

高額療養費（外来年間合算）制度

前年の8月1日から7月31日の間に70歳から74歳であるかたの、1年間にかかった外来診療の自己負担額を個人単位で合算し、144,000円を超えた場合に、超えた部分が年間の高額療養費として支給されます。

【支給対象】

高額療養費（外来年間合算）の支給の対象となるのは、次の条件に該当する人です。

• 前年の8月1日から7月31日の間に70歳から74歳であるかた
• 基準日（7月31日）時点で所得区分が「一般」「低所得者I」「低所得者II」に該当するかた

※基準日（7月31日）時点で高額療養費の所得区分が「現役並み所得者」に該当しているかたは、外来年間合算の対象にはなりません。

【計算方法】

• 計算期間：前年の8月1日から7月31日まで
• 年間上限額：144,000円

計算期間の外来診療の自己負担額を個人単位で計算し、144,000円を超えた場合に、超えた金額が支給されます。
ただし、月ごとの高額療養費に該当している場合は、そのうち外来診療分として、すでに該当した自己負担額を差し引いて計算します。

※計算期間中に「現役並み所得者」である期間があった場合は、その期間に支払った医療費は計算に含めることができません。

※保険外診療は計算対象外です。（差額ベッド代や室料など）

※計算期間中に亡くなったかたがいる場合は、亡くなった日を基準日として計算します。

※外来年間合算は個人単位で計算しますが、支給は世帯単位で、世帯主の口座に世帯員の該当分も含めて支給します。

 

【申請手続きについて】

外来年間合算の支給申請は、基準日（7月31日時点）に加入している医療保険に申請します。
申請の時効は、基準日の翌日から2年間となります。

審査・計算後、該当者には通知します。

※対象期間中に、医療保険の異動があった世帯員がいる場合は、異動前の医療保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けた後、そちらを添付し申請してください。

• 2020年5月15日
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