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様式第11号(第14条関係)

浄化槽清掃業務実績報告書

年　　月　　日　

　那珂市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月分の業務実績を那珂市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第14条の規定により、次のとおり報告します。
設置者 | 浄化槽規模及び処理方式 | 運搬した汚泥の量 | ^清掃手数料 | ^清掃年月日
住所 | 氏名 | 人槽 | 容量 | 処理方式 | | |
| 合計 | | |
注)　1　浄化槽規模及び処理方式は浄化槽ごとに記入すること。
　　　2　この報告書は、毎月10日までに提出すること。また、清掃を行わなかった場合も同様とする。