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様式第1号(第7条関係)

許可申請書

年　　月　　日　

　那珂市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第1項若しくは第2項又は浄化槽法第35条第1項の規定により一般廃棄物収集運搬業・浄化槽清掃業の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

営業所の所在地及び名称 |
取扱一般廃棄物の種類 | ごみ(　　　　　　　)　　　　　し尿　　　　　　浄化槽汚泥
業務の内容 |
投入所の場所 |
営業の区域 |
車両の種類及び数量 |
従業員の数 | 人
清掃技術者の住所及び氏名 |
清掃器具の種類 |
処理料金くみ取手数料清掃手数料 | 大宮地方環境整備組合廃棄物処理手数料徴収等条例による。