様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日

那珂市長　　　様

住　　所　　那珂市　　　　　　　番地　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　）　　　　　　　　

         那珂市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付請求書

那珂市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり補助金の請求をします。

記

１．請求額　　金　　　　　　　　　　　　円

２．振込先
金融機関名	銀行・信用金庫
農業協同組合	店	
預金種目	普通　　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		
※口座名義人は、補助金申請者と同一の方に限ります。
◎添付書類
（１）通帳等の振込口座番号等が確認できるものの写し
（２）その他必要な書類