様式第１号（第６条関係）

那珂市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書

年　　月　　日
那珂市長　　　様

那珂市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、那珂市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、当該補助金の交付を受けるにあたり、申請者及び補助対象者の住民基本台帳、市税等の納付状況その他について調査することに同意します。
申請者	住　　所	〒　　　　　―　　　　　	
			
	フリガナ		生年月日	　　年　　　月　　　日	
	氏　　名				
	電話番号	　　　　　―　　　　　―		
補助対象者
（使用者）	□申請者本人	□補助対象者が未成年の場合のみ記入(申請時に18歳未満の場合)	
		　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　住　　所　〒　　　－　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　在籍する学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　申請者との関係　　　□　子　　□　その他(　　　　)	
購入日	年　　月　　日	安全基準	□　ＳＧ 　
□　ＪＣＦ 
□　ＣＥ 
□　ＧＳ
□　ＣＰＳＣ　
□　その他認証(　　　　)　　　　　　　　　　　　　　	
購入金額
［消費税及び地方消費税含む］	　　　　　　　　円			
補助金交付申請額	　　　　　　　　　円　　　　※上限２，０００円	
※添付書類(□にレ点を付してください。)
□　申請者及び補助対象者の住所、氏名等が確認できるものの写し
□　支払いを証する書類の写し(購入金額、購入日、購入店名及び品名等の記載があるもの)
□　安全基準を確認できる書類等(カタログの写し、安全基準認証マークの貼付け箇所の写真等)
□　その他市長が必要と認める書類