様式第２号（第６条関係）

年　　月　　日

那珂市長　様

予防接種再接種費用助成に関する理由書

下記の者は、骨髄移植等による医療行為により、接種を受けた定期予防接種の効果が期待できないため、再接種の必要があると判断します。
なお、再接種の必要性及び副反応については、十分に説明しています。

接種
対象者	住所	那珂市	
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日（　　歳　　か月）	性別	男・女	
接種を受けた定期予防接種の効果が期待できないと判断する理由		
再接種する
予防接種の種類		
医療機関	医療機関名		
	所在地		
	医師名
（署名又は記名押印）