様式第１１号（第１４条関係）

（表）

農業集落排水施設使用料減免申請書

私使用の水道給水装置等機器より漏水があったので、那珂市農業集落排水施設の設置及び管理に関する条例第１８条の規定により、農業集落排水施設使用料について減免していただきたく申請します。
なお、漏水箇所、工事内容等については、裏面、「個人宅内漏水修繕報告書」のとおり相違ありません。

　　　年　　　月　　　日

那珂市下水道事業者　那珂市長　　　　　様

申請者（使用者）（減免を受ける者）　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

※　裏面の「個人宅内漏水修繕報告書」に記載が無い又は修理を行った工事店の記名押印の無いものは無効になります。ただし、水道料金の減額申請書を水道事業者に提出している場合は、その裏面の「個人宅内漏水修繕報告書」の記載及び工事店の記名押印により有効とする。
※　本申請書は、漏水修繕を行った工事店（裏面の記載が完了し、添付書類一式がそろっている場合は下水道課）まで提出してください。

（裏）

個人宅内漏水修繕報告書

次の給水装置より漏水があり、修理依頼を受け、完了したので報告します。

記

給水装置の
所在地	那珂市	
漏水修理日	　　　年　　　月　　　日	
漏水箇所	□地中　
□建物の壁の中
□給水用具（内部が破損し漏水が外部に出ないもの）
　　機器名称：
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
修理の状況	漏水原因
確　　認	□不可抗力（□老朽化・□凍結・□その他：　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	修理内容		
工事依頼者（使用者と異なる場合は記載）	住　　所		
	氏　　名		電　　話		
修理後指針	　　　　　　　　　㎥	
※　添付書類　工事写真（漏水状況・修理前・修理後）
※　土地、家屋に対して漏水箇所がわかるようにすること

　　　年　　　月　　　日

那珂市下水道事業者　那珂市長　　　　　様

給水装置工事事業者
住　　所
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号

※　表面の「農業集落排水施設使用料減免申請書」に記載がないものは無効になります。