様式第１１号（第１３条関係）
農業集落排水使用水等変更届

年　　月　　日
　那珂市下水道事業者
　那珂市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
届出人　氏名　　　　　　　　　　　
                                （使用者）電話番号

　農業集落排水施設の使用に係る（　　　　　　　　　）に変更があったので、那珂市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規程第１３条の規定により次のとおり届け出ます。
排水設備設置場所
(所在地)	那珂市	

	変更前	変更後	変更年月日	
使用者の変更			年　月　日	
使用する水の種類	□水道水
□井戸水
□水道井戸水併用
□その他（　　　）	□水道水
□井戸水
□水道井戸水併用
□その他（　　　）	年　月　日	
使用する水の用途	□家庭用
□営業用
□その他（　　　）	□家庭用
□営業用
□その他（　　　）	年　月　日	
使用する人の数	人　	人　	年　月　日	
使用する人の数に変更のあった場合の事由	事由：転入・転出・死亡・出生・
その他（　　　　　　　　　）	
	対象者：	
備考
　　届出人が法人である場合には、「住所」の欄は、その主である事務所の所在地を、「氏名」の欄は、その名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載すること。