様式第７号（第１２条関係）
公共下水道使用水等変更届

年　　月　　日

　那珂市下水道事業者
　那珂市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　                住所
届出人　氏名　　　　　　　　　　　
                                （使用者）電話番号

　公共下水道の使用に係る（　　　　　　　　　　）に変更があったので、那珂市公共下水道条例施行規程第１２条の規定により次のとおり届け出ます。
排水設備設置場所
(所在地)	那珂市	

	変更前	変更後	変更年月日	
使用者の変更			年　月　日	
使用する水の種類	□水道水
□井戸水
□水道井戸水併用
□その他（　　　）	□水道水
□井戸水
□水道井戸水併用
□その他（　　　）	年　月　日	
使用する水の用途	□家庭用
□営業用
□その他（　　　）	□家庭用
□営業用
□その他（　　　）	年　月　日	
使用する人の数	人　	人　	年　月　日	
使用する人の数に変更のあった場合の事由	事　由：転入・転出・死亡・出生・
その他（　　　　　　　　　）	
	対象者：	
備考
　　届出人が法人である場合には、「住所」の欄は、その主である事務所の所在地を、「氏名」の欄は、その名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載すること。