様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

事前協議届出書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第９条第１項の規定により、次の事業について事前協議を届け出ます。

太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地、地目、面積	所在地	地目	面積	
	那珂市		㎡	
			㎡	
			㎡	
			㎡	
			㎡	
事業区域内の抑制区域の有無	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
発電出力	ｋＷ　	
工事着工
予定年月日	年　月　日	工事完了
予定年月日	年　 月  日	運転開始
予定年月日	年　 月 　日	
近隣関係者への説明予定年月日	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
近隣関係者への周知方法		
連絡先	担当者		電話		
	メール		

様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日

那珂市長　　様

暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する確約書兼同意書

  当社（私）は、現在及び将来にわたって那珂市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団員等ではなく、それらの者と一切関係がないことを確約いたします。
また、当社（私）の事業は現在及び将来にわたって暴力団、暴力団員、暴力団員等が支配するものでなく、それらの者と一切関係がないことを確約いたします。
この確約が虚偽であり、又はこの確約に反したことにより、当社（私）が不利益を被ることとなっても、市に対し異議は一切申し立てません。
　なお、以上の確約の確認のため、市が当社（私）の情報を捜査機関や関係行政機関等へ照会又は提供することに同意します。

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　確約及び同意者
　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　※法人の場合は役員名簿を添付

様式第４号（第５条関係）
　年　　月　　日
那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

近隣関係者説明報告書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１０条第４項の規定により、次のとおり報告します。

太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰ制度の設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ　	
説明・周知方法（実施したものにチェックをすること）	□説明会　　	日時：　 　　年　　月　　日
会場：	
	□戸別訪問	訪問件数：　　　　　　　　　件
実施期間：　 年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	□ポスティング	ポスティング件数　　　　　　件
実施期間：　　年　　月　　日～　　年　　月　 日	
	□その他		
説明した担当者の所属部署及び氏名		
説明した内容	
近隣関係者からの意見、要望等の内容	
近隣関係者の意見、要望等に対する事業者からの回答の内容	
添付書類
１　説明した範囲（住宅地図等に範囲を記入したもの）
２　説明に使用した資料
３　近隣関係者名簿（氏名、住所、説明日時、説明方法を記載したもの）
４　説明会出席者名簿及び会議録（説明会を開催した場合に添付）

様式第５号（第７条関係） 
年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

実施協議届出書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１２条第１項の規定により、次の事業について届け出ます。

太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰ制度の設備ＩＤ）		
事業区域の所在地、地目、面積	所在地	地目	面積	
	那珂市			㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
発電出力	ｋＷ 	
事業区域内の抑制区域の有無	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・　無	
事前協議終了年月日	年　　　　　月　　　　　日	
工事着工予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
運転開始予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
連絡先	担当者		電話		
	メール		

様式第７号（第７条関係）
　年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

実施協議事項変更届出書

　那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１２条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　事業概要
太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地、地目、面積	所在地	地目	面積	
	那珂市			㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
発電出力	ｋＷ	

２　変更の内容
変更の内容	変更前	変更後	変更予定年月日	
			年　月　日	

３　変更する理由
	
添付書類
１　変更の内容を説明する書類

様式第８号（第７条関係）

事業計画書

１　事業概要
太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地、地目、面積	所在地	地目	面積	
	那珂市			㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
発電出力	ｋＷ	
発電事業を行う者	氏名又は名称		
	代表者名（法人の場合）		
	住所又は所在地		
	連絡先
(担当者名)		
設置事業を行う者	氏名又は名称		
	代表者名（法人の場合）		
	住所又は所在地		
	連絡先
(担当者名)		
工事着手予定年月日	年　　　　月　　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　　月　　　　日	
運転開始予定年月日	年　　　　月　　　　日	

２　管理計画書
（１）　第三者の侵入防止に関する事項
フェンスの種類及び高さ		
出入口の施錠措置		
管理に関する標識の内容		
その他の侵入対策（監視カメラ、人感センサー等）		
　添付書類
１　上の侵入防止設備の位置、仕様が分かる図面

（２）　保守点検に関する事項
保守点検（年間）	内容		
	時期		
保守点検事業者	氏名又は名称		
	代表者名
（法人の場合）		
	住所又は所在地		
	連絡先
（担当者名）		
保守点検で異常があった場合の対応方法		
雨水処理施設、緩衝帯、緑化施設、敷材、工作物等の維持管理方法		
（３）　事業区域内の清掃及び除草に関する事項
清掃時期（年間）	施設		
	敷地		
除草剤の使用（年間）	時期		
	周知方法		
	除草剤名		
	散布範囲		
	飛散対策		

（４）　苦情、異常又は災害発生時の体制
苦情、異常又は災害発生時の連絡先	住所		
	氏名		
	電話番号	（緊急時に必ず連絡の取れる番号）	
			
市への連絡方法		
地域住民等への連絡方法		

３　撤去及び廃棄物処理計画
装置	耐用年数	耐用年数経過後の計画	計画	時期	処分先	費用	
太陽光パネル		交換
・
修繕					
		撤去
・
廃棄					
パワーコンディショナー		交換
・
修繕					
		撤去
・
廃棄					
キュービクル		交換
・
修繕					
		撤去
・
廃棄					
蓄電池		交換
・
修繕					
		撤去
・
廃棄					
その他		交換
・
修繕					
		撤去
・
廃棄					

様式第９号（第７条関係）
　年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

事業区域等状況調書

１　事業区域内
太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ　	面積	㎡	
事業区域の現況（地目）		
	うち森林	有　・　無　　森林計画区（該当　・　非該当）
保安林の指定　有　・　無	
	うち農地	有　・　無　（田　畑　樹園地　採草地　耕作放棄地）	
湧水	有　・　無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　　）	
井戸	有　・　無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　　）	

２　事業区域隣接地
事業区域に隣接する森林	有　・　無　　森林計画区（該当　・　非該当）
保安林の指定　有　・　無	
事業区域に隣接する農地	有　・　無　（田　畑　樹園地　採草地　耕作放棄地）	
事業区域に隣接する用水路
水利名・管理組合等名	有　・　無　　名称（　　　　　　　　 　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　）	
事業区域に隣接する排水路
水利名・管理組合等名	有　・　無　　名称（　　　　 　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　）	
事業区域に隣接する河川
河川管理者名	有　・　無　　河川名（　　　　　　 　　　  　　　）
河川管理者名（　　　　　  　　　 　　　　　　　　）	

様式第１０号（第７条関係）
年　　月　　日

那珂市長　　様

土地所有者の責務に関する確認書

私は、次の事業に関して、那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第６条に規定する土地所有者の責務について、その内容を確認しました。

太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰ制度の設備ＩＤ）		
事業区域の所在地、面積、土地所有者の責務の有無	所在地	面積	土地所有
者の責務	備考	
	那珂市		㎡	有・無		
			㎡	有・無		
			㎡	有・無		
			㎡	有・無		
			㎡	有・無		
発電出力	ｋＷ	
事業者	氏名又は名称		
	代表者名
（法人の場合）		
	住所又は所在地		

年　　　月　　　日
土地所有者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　電話番号

※土地所有者の氏名（名称及び代表者氏名）欄には署名又は記名及び押印をしてください。
※確認をした土地所有者が登記記録上の所有者と異なる場合は、土地所有者が責務に係る土地に対して有する権利を備考欄に記載してください。

様式第１１号（第７条関係）
年　　　月　　　日

隣接土地所有者同意書

事業者　住所（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　様

私は、事業者が次の太陽光発電設備の設置事業及び発電事業を行うことについて同意します。また、同意に当たっては事業者より以下の説明及び回答を受け、その内容を確認しました。

隣接土地所有者　住所（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）
※署名又は記名及び押印
太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰ制度の設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ	
同意に係る隣接土地所有者の所有地の所在地	所在地	面積	備考	
		㎡		
				
工事着工予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
説明実施日	年　　　　　月　　　　　日	
説明内容	・事業概要（事業者名、所在地、担当者連絡先、事業期間等）
・反射、騒音、振動等による周辺環境への影響
・安全対策と防災措置
・太陽光発電設備の設置位置、フェンス設置、雨水処理方法等設置に係る事項
・除草作業、設備メンテナンス等維持管理と非常時の対応
・発電事業終了時の撤去・廃棄の方法
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
隣接土地所有者からの意見、要望等とそれに対する回答	（意見、要望等）	
	（回答）	
※共有名義の場合は、備考欄に隣接土地所有者の持ち分割合を記入してください。

様式第１２号（第７条関係）
年　　月　　日
那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）　 　　 　　 
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　   
                                                                             電話番号　　　　　　　　 
隣接土地所有者不同意理由書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１１条に規定する同意を得られなかった理由について提出します。
事業概要	太陽光発電設備名称	設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）	事業区域の所在地	発電出力	
				ｋＷ	
同意に係る隣接土地所有者の所有地の所在地	隣接土地所有者	説明実施年月日及び時間	方法	結果	同意を得られない理由	備考	
					施行規則第６条
□第１項
□第２項
□第３号
□第４号
□第５号
□第６号（　　　　　　）		

					施行規則第６条
□第１項
□第２項
□第３号
□第４号
□第５号
□第６号（　　　　　　）		

※共有名義の場合は、備考欄に同意を得られない隣接土地所有者の持ち分割合を記入してください。
※同意を得られない理由を疎明する資料（隣接土地所有者からの同意しない理由書、訪問等の記録、登記事項証明書等）を別紙にて添付してください。

様式第１３号（第７条関係）
年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

関係法令手続き確認書

１　事業概要
太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ	

２　太陽光発電設備の設置に関する関係法令の該当の有無
	項　目	該当の有無	確認・手続先（部署名）	抑制区域	
１	国土利用計画法に基づく土地取引届出	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
２	環境影響評価法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
３	茨城県地球環境影響評価条例	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
４	茨城県地球環境保全行動条例	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
５	茨城県自然環境保全条例	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
６	土壌汚染対策法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
７	廃棄物の処理及び清掃に関する法律	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
８	茨城県土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
９	茨城県土砂等による土地の埋立て等に関する事前協議要項	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
１０	那珂市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
１１	採石法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
１２	砂利採取法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
１３	森林法(第１０条の２)開発行為の許可	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
１４	森林法（第１０条の８）伐採及び伐採後の造林の届出	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
１５	森林法（第１０条の７の２）森林の土地の所有者となった旨の届出	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
１６	森林法（第２６条，第２６条の２、第２７条第１項）保安林の指定の解除	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
１７	森林法（第３４条第２項）保安林内作業許可	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
１８	茨城県水資源地域保全条例（第９条）水資源地域の土地の所有者権等の移転の届出	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
１９	農地法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２０	農業振興地域の整備に関する法律	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２１	農業経営基盤強化促進法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２２	河川法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２３	砂防法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２４	地すべり等防止法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２５	急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２６	土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
２７	建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
２８	茨城県景観形成条例	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
２９	都市計画法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
３０	那珂市土地開発事業の適正化に関する指導要綱	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
３１	宅地造成及び特定盛土等規制法	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
３２	工場立地法（敷地面積9,000㎡以上又は建築面積3,000㎡以上の工場に設置する場合）	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
３３	文化財保護法（重要文化財、国指定史跡名勝天然記念物）	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
３４	文化財保護法（埋蔵文化財）	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
３５	茨城県文化財保護条例（県指定有形文化財、県指定史跡名勝天然記念物）	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
３６	那珂市文化財保護条例（市指定有形文化財、市指定史跡名勝天然記念物）	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：	○	
３７	その他市長が特に必要と認めるもの
（法令名：　　　　　　　　     ）	□有
□無	確認又は手続年月日：　　年　　月　　日
（手続予定時期：　　　　　　　　　　　）
担当課：
担当者：		
※関連法令に該当があり、本様式の届出前までに手続きをしていないときは、手続予定時期を記載してください。
※抑制区域欄に○のある項目に該当がある場合は、事業区域が抑制区域にかかっている可能性があり、市から事業を実施しないよう協力を求めることがあります。

様式第１４号（第８条関係）
　年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

設置工事（着手・中止・再開・完了・廃止）届出書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１４条第１項の規定により、工事の（着手・中止・再開・完了・廃止）について届け出ます。

太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ	
工事（着手・中止・再開・完了・廃止）日	年　　　　月　　　　日	
工事完了予定日
（着手又は再開の場合）	年　　　　月　　　　日	
工事中止・再開・廃止の理由		
添付書類
１　工事工程表（着手又は再開する場合）
２　工事工程（着手前、施工中及び中止、完了並びに廃止時）の状況が分かる写真（中止、完了又は廃止する場合）
３　条例第１５条第１項に規定する標識を掲示した写真（着手、再開又は完了する場合）
４　中止又は廃止後の事業区域の管理計画（中止又は廃止する場合）

様式第１５号（第９条関係）
　年　　月　　日　

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

太陽光発電設備事故等報告書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１５条第２項の規定により、以下のとおり報告します。
１　件名	
２　発生日時	
３　事故発生の太陽光発電設備
（１）設備名称：　　　　　　　　　　　（２）所在地：
（３）申請発電出力：　　　　　ｋＷ　　（４）パネル総発電出力：　　　　　ｋＷ	
４　状　況	
５　原　因	
６　被害状況
（１）死傷：　有・無
　　　内容：
（２）火災：　有・無
　　　内容：
（３）供給支障：　有（供給支障電力・供給支障時間）・無
　　　内容：
（４）近隣関係者への影響：　有・無
内容：
（５）その他（上記以外の他に及ぼした障害）
　　　内容：	
７　復旧日時	
８　防止対策	
９　主任技術者の氏名及び所属（保安管理業務外部承認がある場合は、委託先情報）	
添付書類
１　事故が発生した太陽光発電設備の位置図
２　被害状況及び復旧状況が分かる写真

様式第１６号（第９条関係）
　年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

事業継承届出書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１５条第３項の規定により、以下のとおり届け出ます。
太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ	
旧事業者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
	電話番号		
事業継承の時期	年　　　　月　　　　日	
継承する事項		
事業継承理由	
	
連絡先	担当者		
	メール		
	電話番号		

様式第１７号（第１０条関係）
年　　月　　日　

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

発電事業終了届出書

　那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ	
発電事業終了年月日	年　　　　月　　　　日	
終了の理由		
設備撤去開始予定年月日	年　　　　月　　　　日	
設備撤去完了予定年月日	年　　　　月　　　　日	
撤去及び処分の方法		
近隣関係者への周知について（太陽光発電設備の撤去及び処分方法）	周知実施時期		
	方法		

様式第１８号（第１０条関係）
年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

撤去及び処分に要する資金の積立状況報告書

那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１６条第２項の規定により、以下のとおり報告します。

積立開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	
積立終了予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
撤去・処分に要する費用見込み額	円	
資金の管理形態		
本年の積立額	円	
計画書における本年の積立額	円	
本年の積立額が、計画書における本年の積立額に達しなかった理由		
本年度までの累計積立額	円	
計画書における本年度までの累計積立額	円	
計画書における累計積立額に達しないことへの今後の対応策		
次年度積立予定額	円	
添付書類
１　積立金の残高がわかる書類

様式第１９号（第１０条関係）
年　　月　　日

那珂市長　　様
事業者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

撤去処分完了報告書

　那珂市太陽光発電設備の適正な設置及び管理に関する条例第１６条第４項の規定により、次のとおり報告します。

撤去した太陽光発電設備名称		
設備ＩＤ（ＦＩＴ又はＦＩＰの設備ＩＤ）		
事業区域の所在地		
発電出力	ｋＷ	
発電事業終了年月日	年　　　月　　　日	
撤去終了日	年　　　月　　　日	
撤去及び処分の方法		
撤去後の土地利用計画		
撤去・処分時における問題の有無	・有
（発生した問題の内容：　　　　　　　　　　　　）
・無	
添付書類
１　撤去前と撤去完了後の事業区域の状況が分かる写真
２　産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し