様式第11号(第10条関係)
年　　月　　日　　
　那珂市下水道事業者
　那珂市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

那珂市農業集落排水整備事業受益者変更届

　下記の建築物に係る受益者について変更があったので、那珂市農業集落排水整備事業分担金に関する条例施行規程第10条の規定により届け出ます。

記
　	変更後受益者	変更前受益者	
住所	　	　	
(フリガナ)
氏名	　	　	
電話番号	　	　	
建築物の所在地	異動年月日	変更理由	
那珂市	年　　月　　日	1　売買　2　相続　3　譲渡
4　その他(　　　　　　　　　)	
那珂市	年　　月　　日	1　売買　2　相続　3　譲渡
4　その他(　　　　　　　　　)	
那珂市	年　　月　　日	1　売買　2　相続　3　譲渡
4　その他(　　　　　　　　　)