様式第１１号（第１２条関係）
公共下水道事業受益者変更届出書
年　　月　　日　　

　那珂市下水道事業者
　那珂市長　　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　
（旧受益者）　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　
（新受益者）　　　　　　　　　　　　
　下記の土地に係る受益者について変更があったので、那珂市公共下水道事業受益者負担に関する条例第１６条の規定により届け出ます。
１　受益者の変更があった土地	
　	字	地番	地目	面積
m２	所有者氏名	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
２　当事者の住所及び氏名	
旧受益者	住所
氏名	新受益者	住所
氏名	
３　土地所有者の同意	
　私は、この変更届出書の内容に同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名	
４　変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
５　変更の理由